溧阳职工基本医保门诊特殊病种结算办法

溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗费用在市内Ⅱ类定点零售药店直接结算办法

2022年1月1日起，溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种参保人员门诊医疗费用可在市内Ⅱ类定点零售药店刷卡购药直接结算。

一、适用范围

2020年12月31日前，符合溧阳市职工基本医疗保险门诊特殊病种准入条件并经确认的参保人员（以下简称参保人员）。已申请更改为现门诊慢性病、特定病待遇的除外。

二、待遇标准

参保人员在我市Ⅱ类定点零售药店发生的特殊病种目录内累计合规费用，统筹基金给予补助：个人先付起付段1000元，1000元以上至5000元补助70%，5000元以上补助80%。

三、报销流程

参保人员在市内一级定点医疗机构就医时，药品不全的，必须到二级以上定点医疗机构（目前为溧阳市人民医院、溧阳市中医院、溧阳市妇幼保健院及溧阳市南渡镇中心卫生院）就医购药。因上述二级以上定点医疗机构药品不全等原因，参保人员可在我市Ⅱ类定点零售药店刷卡购药直接结算。参保人员必须携带病历及加盖特殊病种专用印章的处方，用本人社会保障卡刷卡购药。

四、特殊病种门诊费用补助金额预警设置

根据特殊病种常规治疗方案核定我市的特殊病种门诊费用统筹基金年度补助金额预警指标（见附件1）。参保人员患两种（含两种）以上特殊病种疾病时，其预警指标以各病种补助金额预警标准之和确定。参保人员在我市Ⅱ类定点零售药店刷卡购药，超过预警指标补助限额的特殊病种医疗费用按原规定至医保中心窗口报销。

五、注意事项

1、在我市Ⅱ类定点零售药店外的定点零售药店所产生的门诊特殊病种医疗费用，统筹基金不予支付。设置1年过渡期，2022年度，按原渠道发生的门诊特殊病种医疗费用，可按原办法到医保中心窗口报销。

2、在我市Ⅱ类定点零售药店所产生的特殊病种医疗费用及其它医疗费用，不纳入普通门诊统筹保障范围。

3、参保人员应按规定在市内Ⅱ类定点零售药店刷卡购药，及时开具购药发票，发票应如实记载购药时间、金额、药品名称、药品数量等内容。严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，不得转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

六、本办法自2022年1月1日起实施

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